As operadoras costumam usar o argumento de que a negativa ocorreu em razão de não haver previsão no Rol da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar.  Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça entende que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde e desacata as peculiaridades de cada paciente. Ou seja, você está sendo lesado e pode reverter isso.

As principais recusas de cobertura dos Planos de Saúde:

• exames de alto custo;
• medicamentos de alto custo;
• home care (atendimento hospitalar domiciliar)

Varia de acordo com a realidade administrativa e judicial de cada Comarca. Pedidos liminares costumam diminuir o tempo de espera. Existem casos de autorização em 48 horas.

Tutela de urgência (liminar) – é um pedido feito ao poder judiciário (juiz) para exigir que a operadora do plano de saúde disponibilize imediatamente (no tempo mais rápido possível) o medicamento/tratamento necessário para garantir a saúde, a dignidade e a vida do paciente sob penas de multa caso não cumpra no prazo determinado pelo juiz.

É necessário demonstrar de forma muito clara o direito de o paciente ter acesso ao medicamento prescrito pelo médico, a ponto de o juiz entender que dificilmente a operadora do plano de saúde terá algum argumento forte o bastante para fazê-lo mudar de entendimento.

Além disso, também é preciso comprovar que se trata de uma situação de urgência, não podendo o paciente aguardar até o fim do processo para ter acesso ao tratamento, sob risco de morte ou de agravamento irreversível do quadro clínico e também é necessário comprovar a necessidade do tratamento/procedimento.

O juiz se manifestará a respeito do pedido de tutela de urgência (liminar) entre 24 a 72 horas e, sendo a liminar deferida, a operadora de saúde será intimada para cumprir a liminar imediatamente.

Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido por ser, geralmente, urgente e necessário para o paciente.

As razões para a negativa de custeio do medicamento variam conforme o caso, mas as mais comuns são:

– Medicamento não incluídos no rol da ANS;
– uso do remédio em desacordo com a DUT (Diretrizes de Utilização) da ANS; 

Porém nenhuma dessas justificativas podem ser aceitas se o medico que acompanha o paciente justificar a necessidade daquele tratamento/ medicamento.

O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que a negativa de cobertura de um medicamento apenas em razão do fato de ele não constar do rol da ANS, é abusiva e não deve prevalecer, ainda que exista suspostas previsões no contrato do plano de saúde.